Halk arasında kapalı bypass ameliyatı olarak adlandırılan işlem aslında “Küçük Kesi ile Koroner (Kalp) Bypass Ameliyatı”dır. Bilindiği üzere standart Koroner Bypass Ameliyatı sternum (iman tahtası) tam ortasından açılarak uygulanan bir yöntemdir. Son 20-25 yıl içerisinde tüm Dünyada gittikçe artan bir oranda küçük kesiler ile bu ameliyatlar yapılmaya başlanmıştır. Burada ön planda hem hastanın konforu gözetilmekle beraber, kemik kesisin olmaması ve yara yerinin (İnsizyon) oldukça küçük oluşu nedeni ile hem hastalar tarafından hem de uygulayan Cerrahlar tarafından rağbet görmeye başlamıştır. Ancak Cerrahlar arasında bilinen gerçek kapalı ameliyat ise herhangi bir kesi olmadan, yani tamamen endoskopik Bypass ameliyatıdır (Totally Closed Chest Coronary Bypass Grafting, TECAB). Bu ameliyat bir ameliyat robotu sayesinde gerçekleştirilebilir. Küçük kesi ile ameliyattan daha zor ve şartları daha spesifiktir, her hastaya uygulanamaz.
Standart Koroner Bypass Ameliyatı Sternum kemiğinin (İman Tahtası) tam ortasından elektrikli bir testere ile açılması ile gerçekleştirilirken, Küçük Kesili (Kapalı) Bypass Ameliyatı sol koltuk altından, genellikle 4. Kaburga aralığı yaklaşık 5-8 cm kesi ile açılarak yapılır. Yapılan bypass işlemi aynı kalırken, kesi bu nedenle oldukça farklılık gösterir. Şayet Kal ve Akciğer Makinası kullanılması gerekiyor ise genellikle kasık bölgesindeki damarlar bu amaçla kullanılır ve o bölgede de 3-4 cm lik bir kesi yapılır.
Bu ameliyatın en önemli amacı hasta konforudur. Kesinin küçüklüğü ve kemik kesisinin olmaması hastalar için ciddi bir konfordur. Ancak yara iyileşmesi sorunu olan hasta gruplarında (Özellikle ağır Diabetes Mellitus olguları) kapalı bypass bir avantaj olarak görülmektedir. Zira kemik (Sternum) iyileşmesi veya büyük yara iyileşmesi bu olgularda geç olduğundan, kapalı ameliyat daha uygun olabilir. Hastanın kesi büyüklüğü ile ilgili korkusunu en aza indirgeyen kapalı bypass, özellikle kadın hastalarda Meme yapısının altında kaldığından ve hiç iz kalmamasından ötürü ciddi bir yaşam kalitesi demektir.
Kapalı Bypass veya Küçük Kesi ile Bypass ameliyatı olabilmek için şu şartlar gerekmektedir :
Bu sayılan şartlar ile ameliyatın seyrini negatif etkileyecek unsurlar bulunmaması durumunda kapalı ameliyat rahatlıkla tecrübeli ellerde uygulanabilir.
Koroner (Kalp) Bypass Ameliyatı olması gereken hastalarda ve yukarıdaki kriterlere uygunluk gösteren hastalarda Kapalı Bypass ameliyatı uygulanabilir.
Göğüs kafesinin bir nebze bütünlüğü korunur. Yara uzunluğu normalden çok daha küçüktür. Göğüs kafesi kısmen açılır. Özellikle Adipositas ve Diyabet olgularında yara ve kemik iyileşmesi daha hızlı olur. Kesinin küçük olması hastanın ameliyata girme ve ameliyat sonrası motivasyonunu, enerjisini, normal yaşama geri dönüş sürecini artıran faktörlerdendir. Hayat boyu kalacak olan ameliyat yarasının izi küçük olursa, elbette kişinin psikolojisi de pozitif yönde etkilenmektedir.
Küçük Kesi ile (Kapalı ) Bypass Ameliyatının riskleri, normal açık ameliyatın riskleri ile aynıdır. Yani gerçekte kesinin küçük olması ameliyat riskinin azaltmaz. Halk arasında genellikle böyle bir intiba uyanmıştır, ancak yapılan işlem Koroner Bypass Ameliyatı ve Kalp-Akciğer Makinasının kullanılması gibi süreçler birebir aynı olduğundan ameliyat riski de aynıdır. Bununla beraber Kapalı ameliyat bazı durumlarda açık ameliyattan daha risklidir. Yani Kapalı ameliyata özgü ve açık ameliyatta olmayan riskler bulunmaktadır. Bunlardan en önemlisi, Kalp Akciğer Makinasının kasıktan takılması ile kan akımının fizyolojik yönde değil de ters yönde (yani retrograde ; aşağıdan yukarı doğru) olmasıdır. Bu durumda şayet sırt ve karın aortu içinde kireçlenme mevcut ise, bu kireç parçacıkları direkt beyine atabilir ve serebral emboli dediğimiz ciddi felç, koma durumlarına yol açabilmektedir. Bu yönteme özgü diğer bir komplikasyon Aort Disseksiyonudur, yani aort damarının içten yırtılması olayıdır. Çoğu zaman ölümle sonuçlanan bu komplikasyonda erken müdahale hayat kurtarır. Halbuki açık ameliyatta bu riskler oldukça düşüktür ve damarlarda kireçlenmeler olsa bile kan akışı yukarıdan aşağı doğru olduğu için hem kireç/pıhtı atma riski daha azdır, hem de atsa bile bacak bölgesine attığı için bu durum rahatlıkla tespit edilip, tedavisi uygulanabilir. Ancak, kapalı ameliyatta, beyine kireç/pıhtı attığında, ağır durumlarda, hasta ameliyat sonrası hiç uyanmayabilir. Bunun yanında kasık bölgesindeki kesi açık ameliyatta yoktur. Burası karın kıvrım yerine tekabül ettiğinden enfekte olma riski fazla olan bir bölgedir.
Kapalı ameliyatta kemik kesisi yoktur, kesi hem kısa hem de koltuk altından uygulanır, ancak kapalı ameliyatta kasık bölgesinde 3-4 cm uzunlukta extra bir kesi daha vardır. Kapalı Bypass ameliyatı cerrahın tecrübesine göre değişmekle beraber, açık ameliyattan daha uzun sürer. Aort Disseksiyonu (yırtılması) veya beyne pıhtı atma riski kasık üzerinden Kalp ve Akciğer Makinasının takılması nedeni ile daha yüksektir. Bu riski azaltmak için ameliyat önce tüm damarların incelenmesi ve duruma göre ameliyat stratejisinin belirlenmesi gerekmektedir. Kireçlenme olgularında kasık bölgesi yerine sağ kol damarından Kalp ve Akciğer Makinasının takılması daha uygun olabilir, buna Cerrahi ekip karar verir.
Kapalı Koroner Bypass Ameliyatı her bypass olgusunda gerçekleştirilemez. Bazı hastalar kapalı ameliyat için uygun değildir ve ameliyat riski daha yüksektir. Kendisini kapalı ameliyata şartlayan hastalar bu durumu bazen anlamayabilir, ancak gerçekten de sadece kapalı ameliyatta görebileceğimiz ve açık ameliyatta görmediğimiz ağır komplikasyonlar vardır ve Literatürde de bunlar tarif edilmiştir. Acil veya İvedi vakalar, Kalbin pompalama fonksiyonu düşük olan hastalar veya kalp boyutları ciddi yüksek olanlar, damar içi kireçlenme oranının yüksek olduğu olgular kapalı ameliyat için uygun değildir.
Küçük Kesi (Kapalı) Bypass Ameliyatı öncesi, açık ameliyattan daha farklı tetkikler yapılır ve hastanın uygunluğu iyice araştırılır, ona göre ameliyat esnasındaki strateji belirlenir. Hatta bazen kapalı ameliyattan vazgeçilir, şayet hasta için bu yöntem bir risk teşkil edecek ise. Genellikle Opaksız Thorax ve Abdominal Bilgisayarlı Tomografi, Bilateral Carotis Anjiyo veya Doppler, Ekokardiyografi, Koroner Anjiyografi incelenir, hastanın kapalı ameliyata uygunluğuna bu incelemelerden sonra karar verilir.
Tecrübeli ellerde Kapalı Bypass Ameliyatı süresi, açık ameliyattan 30-60 dakika daha fazla sürer. Ortalama olarak 2 ila 3 saat arasında değişir.
Küçük Kesi (Kapalı ) Bypass Ameliyatı sonrasındaki hastane süreci, açık ameliyat ile aynıdır. Hastalar yine yoğun bakım servisinde yaklaşık 1-2 gün tutulurlar. Herhangi bir kanama, nörolojik hadise vb komplikasyonlar gelişmez ise (ki bu oran %1-1,5 arasındadır) hastalar normal servise alınırlar. Burada ameliyatta göğüs boşluğuna takılan drenler çıkartılır. Hastalar mobilize edilirler. Yaklaşık 4-5 gün içerisinde eve taburcu edilirler. Evdeki ilk ay oldukça önemlidir, burada hastaların yine açık ameliyatta olduğu gibi dikkat etmesi gereken durumlar vardır. Özellikle ağır kaldırma veya kollar yukarıya kaldırarak herhangi bir iş yapma, yara üzerine yatmak sakıncalıdır. İlk 1 ay içinde bir veya iki tıbbi kontrol uygulanırsa, süreç pürüzsüz ilerler. Bu ilk 1 ay zarfında ev dışına çıkıp, yürüyüş yapmakta fayda vardır. 1 ay sonra hastalar normal hayatına yavaş yavaş dönebilirler.
Özellikle sol göğüs altındaki kesi nedeni ile hastalar ameliyat sonrası egzersizlerinde bu bölgeyi korumakla yükümlüdürler. Genellikle ilk 1 ay kritik bir dönemdir, sonrasında normal hayata dönüş başlar. Hastalar ağır işler ve hareketlerden 1 ay süre ile sakınmalıdırlar. Egzersiz olarak normal tempoda park veya bahçe alanlarında yürüyüşler uygundur. Koşu bandı serbest olmakla birlikte, pek tavsiye edeceğimiz bir egzersiz değildir. Zira açık hava ve yere basarak yürüyüş, kapalı alan koşu bandındaki potansiyel denge problemi kaygısı olmadan yapılacağı için daha uygundur. Hastalar kendilerinden emin hissettikleri sürece cinsel aktivite de serbesttir.
Ameliyat süresi, hastanın durumuna ve ameliyatın kapsamına göre değişiklik göstermektedir. Genellikle 2-4 saat arasında sürmektedir.
Hastanın durumuna bağlı olarak genellikle 3-7 gün arasında hastanede kalınması gerekmektedir. Doktorunuz taburcu olduktan sonraki süreç hakkında detaylı bilgi verecektir.
İyileşme süreci kişiden kişiye değişiklik göstermekle birlikte, genellikle 4-6 hafta içinde günlük aktivitelere dönüş mümkündür. Tam iyileşme ise 2-3 ay sürebilir.
Ameliyat öncesi detaylı bir muayene ve gerekli testler yapılır. Sigara ve alkol kullanımından en az 2 hafta önce uzak durulması önerilir. Doktorunuz size özel hazırlık talimatları verecektir.
İlk kontrol genellikle taburcu olduktan 1 hafta sonra yapılır. Sonrasında 1. ay, 3. ay ve 6. ayda kontroller devam eder. Doktorunuz size özel bir takip programı oluşturacaktır.
